立約人_________（以下簡稱甲方）於_________年_________月間收養_________（以下簡稱乙方）爲養女，現在雙方同意終止收養關係，並約定條款如下：
1、自本約成立起雙方即無收養關係，乙方並回複本姓。
2、甲乙雙方私人負債各自負責。
3、本約自雙方簽字後生效，各執一紙爲證。
甲方（簽字）：_________
_________年____月____日
簽訂地點：_________
乙方（簽字）：_________
_________年____月____日
簽訂地點：_________
甲方（收養人）：_________（甲方基本身份情況）
乙方（送養人）：_________（乙方基本身份情況）
甲乙雙方經充分友好協商，就收養_________（被收養人姓名）事宜達成如下協議：
第一條被收養人的基本情況
（寫明：被收養人的姓名、性別、年齡、健康狀況、現住址）
第二條收養人_________是_________單位的_________（職務），現年____歲，住在_________市_________區（縣）_______號____單元____室。（已婚的，收養人爲夫妻雙方）
第三條收養人_________的基本情況符合收養的條件。
（寫明收養人的健康、財產等收養法規定的符合收養的.條件）
第四條送養人的基本情況
（寫明送養人的姓名或者名稱，送養的理由）。
第五條收養人_________保證在收養關係存續期間，盡扶養被收養人的義務。
第六條甲乙雙方在本協議簽訂後_________日內，到_________民政局辦理收養登記手續。
本收養協議自_____________公證機關公證之日起生效。
甲方：_________（簽字）蓋章_________
_________年_____月_____日
乙方：_________（簽字）蓋章_________
_________年_____月_____日
雅秀範
